Neurologie

Revues générales
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La fermeture du foramen ovale perméable (FOP) par voie endovasculaire suivie d’un traitement antiplaquettaire au long cours réduit d’environ 60 %, par rapport à un traitement antithrombotique seul, le risque de récidive chez les patients âgés de 60 ans ou moins ayant un infarctus cérébral vraisemblablement attribuable à un FOP. Les patients ayant un FOP associé à un anévrysme du septum auriculaire (ASIA) et ceux ayant un FOP isolé avec shunt important semblent constituer un sous-groupe de patients bénéficiant le plus de la fermeture du FOP. Les anticoagulants oraux paraissent plus efficaces que les antiplaquettaires pour prévenir les récidives d’infarctus cérébral chez les patients ayant un infarctus cérébral attribuable à un FOP.
D’autres études sont nécessaires, notamment pour définir précisément les patients qui bénéficient le plus, peu ou pas du tout de la fermeture du FOP, évaluer le bénéfice de la fermeture chez les patients non inclus dans les essais thérapeutiques (notamment les patients âgés de plus de 60 ans ou ceux ayant une cause alternative d’infarctus cérébral), évaluer le pronostic à long terme des fibrillations atriales (FA) induites par la fermeture du FOP, préciser la durée optimale du traitement antiplaquettaire après fermeture et évaluer le rôle des anticoagulants oraux comparativement à la fermeture du FOP.

Neurologie
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Les hémorragies intracérébrales (HIC) spontanées, qui représentent 10 à 15 % de l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux (AVC), constituent un problème de santé publique majeur puisqu’elles sont à l’origine de taux de mortalité et de dépendance élevés.
Les causes sont multiples mais l’hypertension artérielle (HTA) en est le principal facteur de risque. Les outils diagnostiques sont désormais performants mais la stratégie étiologique n’est pas standardisée.
Comparativement aux AVC ischémiques, peu de traitements ont démontré leur efficacité dans la prise en charge des HIC. Néanmoins, les connaissances sur la physiopathologie ont progressé ces dernières années et plusieurs cibles thérapeutiques potentielles ont été identifiées, faisant l’objet d’essais thérapeutiques en cours.

Neurologie
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Bressler NM, Boyer DS, Williams DF et al. Cerebrovascular accidents in patients treated for choroidal neovascularization with ranibizumab in randomized controlled trials. Retina. 2012 ; 32 : 1 821-1 828.

L’efficacité assez absolue des anti-VEGF sur les néovaisseaux choroïdiens de la DMLA reporte le débat de comparaison des différentes molécules sur les contraintes du traitement et sur la sécurité des molécules [1].

Divers
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Les femmes sont davantage victimes d’AVC que les hommes. L’impact social de cette pathologie est majeur et va encore augmenter dans les années à venir, du fait du vieillissement de la population. Le post-partum est une période à risque élevé d’AVC. Sur le plan thérapeutique, l’aspirine est plus efficace chez la femme en prévention primaire des infarctus cérébraux, l’effet bénéfice/risque de la chirurgie carotidienne est moins important, la thrombolyse serait plus efficace.

Autres
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Comment définir un AIT en 2010 ?
La définition de l’accident ischémique transitoire (AIT) est en constante évolution. Sa durée fut initialement définie comme inférieure à 24 heures, ce critère temporel arbitraire reposant sur l’idée qu’une ischémie de cette durée n’évoluait qu’exceptionnellement vers la nécrose tissulaire, à une époque où aucune technique neuroradiologique ne permettait d’en détecter la présence de manière fiable in vivo. La limite des 24 heures fut peu à peu remise en cause : d’une part, la majorité des AIT ≤ 24 heures durent pour 60 % d’entre eux moins de 1 heure, dont une majorité dure moins de 30 minutes ; d’autre part, l’essor du scanner puis de l’IRM a mis en évidence que près d’un tiers des patients atteints d’AIT ≤ 24 heures présentaient un accident ischémique constitué (AIC) sur l’imagerie cérébrale.

Autres
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Devant toute suspicion d’AVC, une imagerie cérébrale doit être réalisée en urgence afin de distinguer une ischémie cérébrale (infarctus cérébral) d’une hémorragie (hématome intraparenchymateux). L’IRM qui peut, grâce à la séquence de diffusion, affirmer le diagnostic d’infarctus cérébral dès la première heure est l’examen à privilégier. En cas de non disponibilité, un scanner cérébral peut être réalisé. En cas d’infarctus cérébral, l’ensemble des données d’imagerie permettra, au côté des données cliniques, de poser au mieux l’indication d’une thrombolyse. L’imagerie cérébrale réalisée en urgence permet également de débuter le diagnostic étiologique et apporte des éléments pronostiques.

Autres
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Les AVC représentent la 3e cause de mortalité et la 1re cause de handicap acquis dans les pays industrialisés (après l’infarctus du myocarde et le cancer). 150000 nouveaux cas surviennent chaque année en France, dont environ un quart touche des patients ayant un antécédent d’AVC. 80 % d’entre eux sont des accidents ischémiques cérébraux (AIC). Leur symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné. La mortalité est de 20 % à 1 mois, le risque de récidive de 30 % à 5 ans. Il s’agit d’abord d’une affection du sujet âgé : 75 % des patients ont plus de 65 ans.

Autres
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Environ un infarctus cérébral (IC) sur six est associé à une fibrillation auriculaire (FA). L’anticoagulation a montré son efficacité en prévention de récidives emboliques cérébrales à long terme [1]. Mais le rôle de l’anticoagulation immédiate pour réduire les récidives précoces et améliorer le pronostic fonctionnel reste discuté. En effet, le bénéfice potentiel de ce traitement en termes de réduction de récidives emboliques doit être mis en balance avec le risque hémorragique cérébral qui est particulièrement élevé en cas d’infarctus cérébral de grande taille responsable de troubles de la vigilance, de signes précoces d’ischémie étendue à l’imagerie ou en cas d’hypertension artérielle non contrôlée.

Autres
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La compilation des résultats des études NASCET et ECST a montré qu’après AIT et/ou AVC mineur, la chirurgie des sténoses serrées de la carotide interne (70 %-99 %) était indiquée, le bénéfice étant identique chez les hommes et les femmes. Il faut noter que dans ces deux études, la plupart des malades ont été opérés entre 4 et 12 semaines après l’accident initial.

Autres
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Les bénéfices du traitement de l’hypertension artérielle (HTA) sur la diminution du risque de récidive de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sont bien établis, y compris chez les sujets normotendus. En effet, après un AVC, l’association perindoprilindapamide (PROGRESS) chez le patient qui a une hypertension contrôlée ou qui est normotendu diminue le risque relatif de refaire un AVC de 28 % (IC : 17-38) à 5 ans, quel que soit le sous-type d’AVC (50 % pour l’hémorragique et 24 % pour l’ischémique).

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