HTA

Dossier : Cardio-rénal
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L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur clé dans la progression de la maladie rénale chronique (MRC) et dans le risque cardiovasculaire. Les recommandations sur la cible tensionnelle en MRC ont évolué, passant de seuils différenciés selon la protéinurie (KDIGO 2012) à une cible unique < 120 mmHg (KDIGO 2021), basée principalement sur l’étude SPRINT. Cependant, cette approche a été critiquée pour son manque de généralisation aux patients MRC avancés et diabétiques, ainsi que pour les biais liés à la méthode de mesure de la pression artérielle. En réponse, l’ESH (European Society of Hypertension) 2023 et l’ESC (European Society of Cardiology) 2024 recommandent une approche plus nuancée : un objectif entre 120 et 140 mmHg, ajusté en fonction du profil du patient, notamment l’âge, la protéinurie et la tolérance clinique. En pratique, l’automesure est recommandée pour ajuster la prise en charge. Les objectifs clefs sont un contrôle de la pression artérielle < 130/80 mmHg pour la majorité des patients MRC en automesure, et une PA < 140/90 mmHg pour tous nos patients (à l’exception des patients avec grande fragilité).

Revues générales
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Les désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) surviennent dans 7,4 % des cas, grevant le pronostic maternel et fœtal. Ils représentent aussi un facteur de risque de survenue de maladies cardiovasculaires ou rénales dans les décennies qui suivent.
Une grossesse chez une femme hypertendue doit être préparée. Le suivi doit être coordonné entre les différents intervenants (médecin généraliste, équipe obstétricale, spécialiste et pharmacien).
Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles (HTA) sévères PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg. Le seuil de mise en route d’un traitement est plus bas
(140-159/90-109 mmHg) en cas de risque cardiovasculaire élevé, de maladie cardiovasculaire
ou rénale, de diabète gestationnel. L’objectif thérapeutique est une PAS < 160 mmHg et une PAD entre 85 et 100 mmHg. Les antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse sont l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nifédipine et la nicardipine. Les IEC, les ARA2 et les antialdostérones sont contre-indiqués ; les diurétiques et les bêtabloquants ne sont pas recommandés. L’automesure est préconisée pour le suivi des femmes hypertendues enceintes. La surveillance tensionnelle doit être très rapprochée en raison du risque de prééclampsie voire d’éclampsie.

Revues générales
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Alors que de nouvelles techniques non médicamenteuses (dénervation rénale, stimulation du baroréflexe) sont proposées comme une alternative à la spironolactone à faible dose en 4e intention dans le traitement de l’HTA résistante, il convient préalablement d’éliminer une fausse HTA résistante.
Cela nécessite de suivre un algorithme décisionnel qui commence par vérifier que la prescription comporte bien une trithérapie antihypertensive à posologie optimale, puis de s’assurer de la bonne observance des traitements, de mesurer la PA en dehors du cabinet médical par automesure ou MAPA et enfin de rechercher une HTA secondaire, un facteur ou une substance à action vasopressive et/ou proposer d’autres associations de médicaments.
Une fois toutes ces étapes effectuées, on s’aperçoit que l’HTA essentielle résistante vraie est une entité rare.