Réalités Cardiologiques

Des experts de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (EAS) ont proposé une actualisation des recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies, les précédentes datant de 2019.
Ce texte est très pragmatique en ce sens qu’il fournit de nombreux éléments clairs sur la conduite à tenir : par exemple, le délai entre le début d’un traitement et le premier contrôle du bilan lipidique, les valeurs seuils, de la Lp(a) et de la hs-CRP, une classe III pour les suppléments alimentaires, les vitamines, la levure de riz rouge et les phytostérols en matière de protection cardiovasculaire…
Il comporte cependant quelques zones d’incertitude, comme le poids à accorder à divers marqueurs dans l’évaluation du risque, et quelques zones plus discutables, telles que, notamment, le fait de proposer un dosage de la Lp(a) à tous, au moins une fois, ou le fait d’éventuellement pouvoir proposer des fibrates en cas d’hypertriglycéridémie, même si la classe de recommandation est IIb.

Si, au terme de quatre essais thérapeutiques contrôlés, nous disposons de plus d’informations sur l’effet clinique potentiel des bêtabloquants au long cours dans les suites d’un infarctus du myocarde (IDM), force est de constater que cette information est d’un niveau de preuve moyen et non pas élevé, du fait du caractère ouvert de ces quatre études, de leurs résultats discordants et d’un résultat parfois conduit principalement par des événements qui ne sont pas des critères durs, ce qui est un biais dans des études conduites en ouvert.
De ce fait, il pourrait tout à fait être concevable qu’un patient sans insuffisance cardiaque et dont la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) est supérieure à 40 % sorte de l’hôpital sans avoir de traitement bêtabloquant au décours d’un IDM. Comme il pourrait être concevable d’arrêter ce traitement dès qu’il est mal toléré chez ce type de patient au décours d’un IDM.

Faut-il doser la lipoprotéine petit a, c’est-à-dire la Lp(a), chez toute personne, au moins une fois dans la vie de cette personne, comme le proposent les auteurs des recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies de la Société européenne de cardiologie (ESC) en 2025 ? Cette proposition est, à mon sens, éminemment discutable et ne tient pas compte de l’utilité opérationnelle de ce dosage dans la pratique quotidienne.
Nous allons voir pourquoi par une analogie, puis par une argumentation spécifique permettant de catégoriser les examens diagnostiques en fonction de leur conséquence pratique, et donc de leur utilité réelle.

L’étude AQUATIC a inclus des patients ayant un syndrome coronaire chronique et un antécédent d’angioplastie coronaire avec stent d’au moins 6 mois à risque athérothrombotique élevé et recevant un anticoagulant.
L’objectif était ici d’évaluer l’impact de l’ajout d’aspirine au traitement anticoagulant sur la survenue d’événements cardiovasculaires, décès et saignements majeurs. Cette étude a montré que l’aspirine associée aux anticoagulants augmentait le risque de saignement et de décès sans réduire le risque ischémique.

Le congrès de l’ESC 2025 a confirmé la place croissante de l’intelligence artificielle (IA) en cardiologie, avec des applications allant de l’aide à l’utilisation des recommandations à l’imagerie multimodale, la rythmologie, l’interventionnel, la génétique et la recherche clinique. Plusieurs travaux originaux ont été présentés, comme l’outil ESC Chat pour un accès facilité aux recommandations, les modèles multimodaux combinant ECG et échographie, ou encore le recours à la robotisation et aux jumeaux numériques pour améliorer l’accessibilité et la personnalisation des soins. En électrocardiographie, des approches supervisées et non supervisées permettent désormais d’identifier des signaux subtils prédictifs de fibrillation atriale ou d’insuffisance cardiaque.
L’IA a aussi montré son intérêt en cardiologie interventionnelle pour l’évaluation fonctionnelle ou la caractérisation des plaques, ainsi qu’en génétique de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). Enfin, si ces innovations ouvrent de nouvelles perspectives, elles suscitent également des enjeux majeurs de validation, de biais et d’intégrité scientifique.

Les sessions scientifiques de 2025 de la Société européenne de cardiologie (ESC) se sont tenues à Madrid, du 29 août au 1er septembre. Elles ont réuni plus de 33 000 participants de 169 nations différentes, qui ont pu assister à plus de 1 100 sessions, dont 10 sessions plénières d’actualité (Hot Line) et 28 sessions de science, d’actualité récente (Late-Breaking Science). Parmi les travaux présentés, 190 ont donné lieu à des publications simultanées.

Les recommandations ESC/EACTS 2025 traduisent une évolution nette vers une prise en charge plus intégrée et personnalisée des valvulopathies. Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) s’impose désormais plus tôt, recommandé dès 70 ans et possible même chez les patients asymptomatiques sévères à bas risque, avec une ouverture prudente dans la bicuspidie. Dorénavant, l’évaluation coronarienne repose notamment sur le coroscanner, la coronarographie invasive étant réservée aux patients à haut ou très haut risque. Parallèlement, l’organisation des soins est repensée autour des heart valve centres, où se concentrent haut volume, expertise en imagerie multimodale et décisions collégiales de la heart team.
Une nouveauté importante concerne l’insuffisance mitrale secondaire, distinguée en formes atriale et ventriculaire, reflétant des mécanismes physiopathologiques et des stratégies thérapeutiques différentes. Enfin, la prise en charge anticoagulante est affinée, avec la possibilité de maintenir les AOD après implantation de bioprothèse en cas d’indication préalable et des recommandations précises pour le relais périopératoire.

L’imagerie cardiovasculaire connaît une révolution technologique, portée par l’intelligence artificielle (IA) et les approches multimodales intégrant échocardiographie, scanner, IRM et imagerie nucléaire. Lors du congrès ESC 2025, à Madrid, plusieurs études majeures ont démontré que ces outils permettent une imagerie plus rapide, standardisée et prédictive.
En IRM, la granularité et la transmuralité du rehaussement tardif affinent la
sélection des patients bénéficiaires d’une revascularisation et améliorent la stratification du risque.
En échocardiographie, les systèmes de guidage automatisé par IA rendent possibles des acquisitions diagnostiques fiables par des opérateurs non experts.
Enfin, en scanner coronaire, l’analyse automatisée des plaques par IA permet une prédiction individualisée du risque d’infarctus, marquant une avancée vers une imagerie véritablement décisionnelle.