Nouvelle année, nouveaux traitements, nouvelles pratiques Partie 1 : les anti-PCSK9 en prévention cardiovasculaire secondaire

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“Quel pouvoir indéfinissable que celui de la ressemblance !
Elle correspond aux deux besoins contradictoires de la nature humaine : l’habitude et la nouveauté.”
~ Georges Rodenbach, in Bruges-la-Morte (1892)

En France, le mois de décembre 2020 a été marqué par des autorisations de prescription qui vont conduire les cardiologues à pouvoir utiliser certains traitements alors qu’ils n’en avaient pas une grande habitude, voire aucune habitude, bien que ces traitements soient disponibles et utilisés depuis de nombreuses années, notamment dans d’autres pays. Il s’agit de deux anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (qui seront désignés comme anti-PCSK9), l’alirocumab et l’évolocumab, en prévention cardiovasculaire secondaire, et d’un inhibiteur de la SGLT2 ou gliflozine, la dapagliflozine, dans le diabète de type 2 avec ou sans insuffisance cardiaque. En parallèle, la Commission de la Transparence donnait un avis favorable à la prise en charge par la solidarité nationale de deux autres gliflozines, la canagliflozine et l’empagliflozine, faisant envisager que ces molécules pourraient être disponibles à la prescription lors de l’année 2021.

Quelques-uns des aspects relatifs à ces nouvelles possibilités pour les cardiologues feront l’objet de deux billets : celui-ci, consacré aux anti-PCSK9, et le suivant consacré aux gliflozines.

Deux études pivots

Les deux anti-PCSK9 remboursables depuis le 10 décembre 2020 en prévention cardiovasculaire (CV) secondaire ont été évalués dans des essais thérapeutiques contrôlés (ECT) de phase III :
– l’étude FOURIER avec l’évolocumab, publiée le 17 mars 2017 ;
– l’étude ODYSSEY Outcomes avec l’alirocumab, publiée le 7 novembre 2018.

Ces deux essais ont été conduits en double aveugle contre placebo.

Ces ECT ont démontré que ces molécules permettent de réduire significativement le risque d’événements CV majeurs constituant le critère primaire de ces études. En parallèle, ces ECT ont apporté plusieurs renseignements importants : il existe un bénéfice clinique CV à diminuer le LDL-cholestérol (qui sera désigné comme LDL) jusqu’à des niveaux proches de 0,3 g/L, une telle diminution du LDL n’entraîne pas de troubles cognitifs (étude complémentaire EBBINGHAUS faite avec l’évolocumab), les anti-PCSK9 permettent de diminuer de 50 à 60 % le LDL chez des patients majoritairement traités par des statines, les anti-PCSK9 sont très bien tolérés, les seuls effets indésirables notés comme légèrement supérieurs dans les groupes traités par rapport aux groupes contrôles sont une réaction cutanée au site d’injection.

Les limites de ces études sont un suivi moyen relativement court (2,2 ans pour l’étude FOURIER et 2,8 ans pour l’étude ODYSSEY), un bénéfice relatif de faible ampleur (15 % de réduction relative du risque[...]

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À propos de l’auteur

Clinique Villette, Dunkerque.