Revascularisation du tronc commun : une méta-analyse pour clore le débat ?

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En cas de revascularisation du tronc commun coronaire gauche, il n’y a pas de différence de mortalité totale à 5,6 ans selon que la technique initiale de revascularisation a été la chirurgie de pontage coronaire ou l’angioplastie coronaire avec stent actif. C’est le résultat principal d’une méta-analyse parue dans l’European Heart Journal. Mettra-t-elle fin au débat en cours depuis plusieurs mois, c’est-à-dire après que certains auteurs de l’étude EXCEL ait supposé que l’étude comportait des biais majeurs ?

Controverse

Quelle est la meilleure méthode de revascularisation d’une lésion du tronc commun coronaire gauche : l’angioplastie avec stent actif ou la chirurgie de pontage coronaire ? Le résultat des essais thérapeutiques contrôlés spécifiques ou des sous-groupes spécifiques de certains d’entre eux était en faveur de la chirurgie de pontage coronaire mais, en 2016, deux études ont apporté des éléments nouveaux :

>>> L’étude EXCEL, conduite chez 1 905 patients et dont le critère primaire comprenait les décès, les IDM et les AVC, a montré que l’angioplastie n’est pas inférieure à la chirurgie de pontage avec un suivi moyen de 3 ans.

>>> L’étude NOBLE, conduite chez 1200 patients et dont le critère primaire était les décès, les AVC, les IDM non per-procéduraux et les nouvelles revascularisations coronaires, a montré que le pontage est préférable à l’angioplastie avec un suivi moyen de 5 ans.
De ce fait, en 2017 et 2018, des deux côtés de l’Atlantique, les recommandations ont proposé que l’angioplastie coronaire avec stent actif puisse être envisagée comme option de revascularisation pour les sténoses du tronc commun coronaire gauche.
Toutefois, plusieurs inconnues subsistent. Si les études ont paru diverger par leurs conclusions, elles divergeaient aussi par la durée de leur suivi, par les éléments du critère primaire pris en compte et par la définition de ces éléments. Leur puissance individuelle était assez faible pour permettre de connaître les différences entre les stratégies sur divers critères pris individuellement et essentiels : mortalité totale, mortalité cardiaque, risque d’IDM, d’AVC. Mais, plus encore, la validité de l’étude EXCEL a été remise en question lors de la publication de ses résultats à 5 ans, du fait de divergences entre ces auteurs concernant les définitions et prises en compte des infarctus du myocarde, per-procéduraux ou non, et par le fait qu’à 5 ans,[...]

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À propos de l’auteur

Clinique Villette, Dunkerque.

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