Insuffisance aortique post-TAVI : méthodes diagnostiques et prise en charge

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Mécanismes

Le mécanisme prépondérant dans les insuffisances aortiques après implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) réside dans une ou plusieurs fuites paravalvulaires. Celles-ci peuvent être de mécanismes multiples (fig. 1) :

  • le degré des calcifications de la valve native, leur inhomogénéité de répartition, leur localisation sur l’anneau aortique ou les commissures ou la zone d’apposition de la bioprothèse, rendant incomplète l’étanchéité entre la bioprothèse et l’anneau aortique ;
  • la position trop haute ou trop basse de la bioprothèse par rapport à l’anneau aortique ;
  •  le sous-dimensionnement de la prothèse par rapport à la dimension de l’anneau.

Certaines études avec la CoreValve ont également mis en évidence l’angle entre l’aorte et la chambre de chasse ventriculaire gauche comme prédicteur d’insuffisance aortique paravalvulaire [1].

Incidence

La survenue d’une régurgitation aortique dépend également du type de prothèse implantée. Des études comparatives et les registres publiés sur la valve Edwards Sapien et la Medtronic CoreValve retrouvent une prédominance de fuite avec ce dernier modèle [2]. L’avènement des valves de dernière génération, Sapien 3 chez Edwards et CoreValve Evolut-R chez Medtronic, a cependant permis une réduction drastique des fuites paravalvulaires avec, notamment, l’ajout d’un système de jupe assurant une meilleure étanchéité entre la bioprothèse et l’anneau aortique.

Les derniers taux publiés pour l’insuffisance aortique paravalvulaire supérieure ou égale à modérée sont de 3,4 % avec la Sapien 3 et l’Evolut-R [3, 4] et 0 % dans une étude récente mais sur une faible population avec la dernière génération de valve auto-expansible Evolut PRO [5] alors qu’ils atteignaient près de 20 % au cours des premières années (fig. 2). La problématique de l’insuffisance aortique en post-TAVI semble donc désormais appartenir au passé.

Retentissement

L’impact des fuites post-TAVI a été largement étudié. Kodali et al. ont démontré qu’une régurgitation légère ou modérée à sévère était significativement associée à une augmentation de la mortalité à 1 an [6]. Les études et registres publiés sur ce sujet montrent également qu’il existe un[...]

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À propos de l’auteur

Service de cardiologie, CHU Charles Nicolle, ROUEN.