ACCOAST : une étude qui devrait changer les recommandations et les pratiques ?

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Les faits

L’étude a été arrêtée après avoir randomisée 4 033 patients sur les 4 100 prévus en raison d’un excès de complications hémorragiques dans le groupe prétraitement.

Les patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir soit 60 mg en salle de cathétérisme au moment de l’angioplastie, soit 30 mg en amont et 30 mg au moment de l’angioplastie dans le groupe prétraitement (fig. 1). Le critère primaire de jugement évalué au 7e jour était un critère composite associant décès, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation urgente et utilisation en sauvetage des inhibiteurs de la GPIIb/IIIa. Il s’agit d’une étude contemporaine avec 45 % de voie radiale et un délai moyen du cathétérisme après l’admission de 4 heures !

Au total, 70 % des patients ont eu une angioplastie et 15 % un pontage aorto-coronaire. Sur l’ensemble de la population, en intention de traiter, aucune différence n’a été observée sur le critère primaire de jugement (HR = 0,97 ; IC 95 % : 0,83-1,2 ; p = 0,98) (fig. 2). Le même résultat est retrouvé sur la population dilatée (HR = 1,03 ; IC 95 % : 0,84-1,26 ; p = 0,77) (fig. 3). Les résultats sont concordants quels que soient les sous-groupes préspécifiés.

Une augmentation significative des saignements majeurs selon la classification TIMI a été rapportée en défaveur de la stratégie du prétraitement (HR = 1,97 ; IC 95 % : 1,26-3,08 ; p = 0,002) mais aussi des saignements majeurs associés à la revascularisation par pontage aorto-coronaire (HR = 2,65 ; IC 95 % : 1,23-5,70 ; p = 0,01) (fig. 4).

Fait intéressant, les saignements majeurs non liés aux pontages selon la classification TIMI et retrouvés augmentés concernent ceux liés au site de la ponction artérielle mais également les effusions péricardiques ayant nécessité un drainage (fig. 5). Or, ces saignements sont précisément survenus alors que les patients du groupe prétraités étaient exposés au plein effet du traitement antiplaquettaire et que ceux du groupe sans prétraitement n’avaient aucune inhibition de la voie P2Y12.

Cela est bien confirmé par l’analyse pharmacodynamique réalisée chez 23 patients (fig. 6).

L’interprétation et les perspectives

>>> Les résultats sont clairs et homogènes quels que soient les sous-groupes préspécifiés. L’étude ACCOAST démontre un effet délétère et l’absence de bénéfice de la stratégie du prétraitement dans le SCA ST- à haut risque.

>>> ACCOAST est[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris.

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