La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais également économique.
Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation du traitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluation anatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies de revascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire ou de sténose du tronc commun.
Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémie myocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.
Comment ne pas oublier les troncs communs et les tritronculaires ?
Observance des traitements : a-t-on des résultats ?
L’adhérence thérapeutique est reconnue comme un enjeu majeur de Santé publique. En effet, une mauvaise observance est associée à une augmentation de la morbi-mortalité et des coûts de santé.
Les données de la CPAM montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 % des patients ne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 % d’antiagrégant plaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.
L’adhérence au traitement constitue donc un défi pour le cardiologue. Pour cela, l’éducation thérapeutique, l’utilisation des associations médicamenteuses et la simplification des ordonnances sont primordiales.
Pronostic des patients angineux stables
L’angor stable est défini par une symptomatologie clinique survenue depuis au moins deux mois, sans aggravation clinique. Sa fréquence est élevée, estimée à 2 millions de personnes en France.
Le pronostic de ces patients sous traitement médical bien conduit a été évalué dans différents registres assez concordants dans le sens d’un faible nombre d’événements cardiaques graves (entre 1 et 2,5 % par an).
Malgré une évolutivité très variable et parfois déconcertante de la maladie coronaire, la sélection appropriée des patients les plus à risque, par les scores pronostiques des explorations fonctionnelles ou d’imagerie, guide les indications d’exploration invasive et de revascularisation appropriées.
L’EURO HEART SURVEY study a montré une grande disparité de cette prise en charge en Europe. L’optimisation du traitement médical reste essentielle et souvent incomplète dans cette pathologie chronique.
Conduite à tenir devant une gêne à l’effort chez l’enfant
La dyspnée d’effort est une sensation subjective d’inconfort respiratoire à l’effort, d’essoufflement vécu comme anormal. Sur le plan physiopathologique, elle résulte d’un déséquilibre entre la demande ventilatoire (activité musculaire, régulation de la PaCO2, vascularisation pulmonaire) et la réponse ventilatoire (mécanique ventilatoire). Les signaux sont relayés par de multiples afférences nerveuses centrales et périphériques vers le cortex cérébral.
Peut on faire un scanner coronaire en cas de FA suffisamment ralentie ?
Chez les patients en rythme sinusal, la performance diagnostique du scanner coronaire a été largement démontrée [1, 2]. En respectant les bonnes indications (douleurs thoraciques aiguës ou chroniques, sans modification ECG spécifique ni élévation enzymatique, test d’ischémie douteux chez les patients à risque bas ou intermédiaire), cet examen permet d’éliminer formellement une coronaropathie avec une spécificité et une valeur prédictive négative voisine de 100 %. La sensibilité chez ces patients est bonne, comprise entre 70 et 85 % selon les études.
Hypertension artérielle du sujet âgé : comment traiter sans être iatrogène ?
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque de morbimortalité cardio-neuro-vasculaire fréquent, dans une population âgée de plus en plus nombreuse. Si, dans le passé, on considérait que le traitement de l’HTA ne procurait pas de bénéfice chez les patients de plus de 65 ans [1], de nombreuses études aujourd’hui prouvent le contraire.
La iatrogénie médicamenteuse est fréquente et grave dans la population âgée. La difficulté d’équilibration de l’HTA du sujet âgé oblige souvent à associer plusieurs antihypertenseurs, augmentant ainsi les risques d’accident iatrogène dans cette population souvent polypathologique et sous polymédication. L’utilisation des antihypertenseurs, spécifiquement chez le sujet âgé, exige alors des précautions particulières de la part du médecin prescripteur, mais aussi du patient.
Gestion d’un surdosage et d’un accident en anticoagulants
Les antithrombotiques, AVK et “nouveaux anticoagulants oraux” (NACO), ont apporté, apportent et apporteront des bénéfices majeurs lorsque leur indication est bien pesée.
Inéluctablement, les complications principales à attendre de ces traitements sont les surdosages avec ou sans saignement ; situations devant lesquelles il faut réagir vite… et bien.
Les autres situations génératrices de problèmes sont celles où le patient doit bénéficier d’un geste à risque hémorragique. Il est très important de se poser les bonnes questions à chaque étape : le geste est-il vraiment nécessaire ? Le risque hémorragique est-il plus important que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement ? Est-il cohérent d’arrêter le traitement antithrombotique ? Est-il obligatoire de remplacer l’AVK ou le NACO par une héparine ? Si oui comment ?
Les recommandations publiées il y a quelques mois, qui ne traitent pas des NACO, permettent de faire le point, d’éviter des aléas… mais sont aussi “opposables” et en ce sens méritent d’être connues et appliquées.
Editorial : Evaluation de l’ischémie myocardique
Pourquoi évaluer l’ischémie myocardique ? Parce que sa présence et son étendue déterminent le pronostic, plus que l’anatomie coronaire. La scintigraphie myocardique, l’échographie de stress et de l’IRM cardiaque sont évaluées dans ce dossier de Réalités Cardiologiques par trois experts, exempts de conflits d’intérêts, si ce n’est que chacun défend sa technique…
Evaluation de l’ischémie myocardique par ECG d’effort et scintigraphie myocardique
Alors que les essais COURAGE, FAME et DEFER ont réaffirmé le rôle capital de l’évaluation de l’ischémie myocardique et du retentissement fonctionnel des sténoses coronaires, l’épreuve d’effort conventionnelle (EE) et la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) conservent une place fondamentale dans cette indication, à titre diagnostique, pronostique et d’aide à la décision thérapeutique.
A visée diagnostique, une estimation préalable de la probabilité a priori (ou pré-test) de maladie coronaire et des capacités physiques du patient permet d’en optimiser les indications et l’interprétation : EE chez les sujets à haute ou basse probabilité a priori avec ECG de repos normal et bonne aptitude physique, TSMP couplée à un effort ou un test pharmacologique dans les autres cas.
A visée pronostique et d’aide à la décision thérapeutique, la TSMP couplée à l’EE apporte des informations capitales pour une gestion optimale de la maladie : présence, étendue et sévérité de l’ischémie, seuil ischémique, tolérance rythmique et hémodynamique, aptitude à l’effort, fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire, présence de viabilité myocardique.
Evaluation de l’ischémie myocardique par l’échographie de stress
L’échographie cardiaque de stress à la recherche d’une ischémie myocardique doit utiliser en priorité l’effort à chaque fois que le patient en est capable, ou à défaut la dobutamine couplée à l’atropine.
L’examen est difficile à interpréter car les critères utilisables (hypokinésie, akinésie et surtout tardokinésie) sont subjectifs, mais l’utilisation large d’une double lecture, notamment en période d’apprentissage, permet d’obtenir une performance diagnostique globalement comparable à la scintigraphie ou l’IRM.
En parallèle, les avantages sont nombreux : prix bas, disponibilité, innocuité, courte mobilisation… L’un des grands objectifs dans le domaine de la recherche d’ischémie est de ne pas méconnaître les patients à haut risque devant bénéficier d’une revascularisation (tritronculaire, tronc commun, IVA proximale) et, à ce titre, l’échographie de stress s’impose comme la technique de référence.
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