Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques

Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
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Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.

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L’insuffisance aortique sévère peut être liée à une lésion valvulaire ou à une dilatation de l’aorte ascendante. Elle est peu fréquente et de bon pronostic tant qu’elle est asymptomatique. Un suivi régulier est nécessaire pour évaluer son retentissement et ne pas retarder sa prise en charge chirurgicale. Il n’y a actuellement pas de bénéfice évident de la chirurgie précoce.
L’analyse de l’aorte ascendante est indispensable en cas de valvulopathie aortique mais également dans les formes syndromiques et génétiques à risque de dissection aortique. Le recours à l’IRM ou à l’angioscanner est indispensable en cas d’analyse incomplète comme en cas d’anomalie détectée en ETT. Enfin, l’indication chirurgicale dépend de la taille de l’aorte et de la pathologie sous-jacente.

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Si la prise en charge des patients symptomatiques fait l’objet de peu de discussion (indication chirurgicale de classe I), celle des patients asymptomatiques est controversée et met en balance le risque de mort subite et de détérioration irréversible de la fonction myocardique avec celui de la chirurgie et des complications prothétiques. L’identification de sous-groupes à haut risque d’événement pouvant bénéficier d’une chirurgie prophylactique est donc essentielle. Celle-ci ne semble logique que chez les patients relativement jeunes, sans comorbidités et donc à faible risque chirurgical. En premier lieu, il convient de s’assurer du caractère réellement asymptomatique des patients par un test d’effort. Le paramètre pronostique principal semble le degré de sévérité de la sténose aortique (SA). Les paramètres de seconde intention nécessitant plus ample validation sont le strain ECG, le remodelage ventriculaire gauche, l’évolutivité de la SA, la fibrose myocardique en IRM, la troponine-us (ultrasensible) et le degré de calcification valvulaire mesuré en scanner. Le strain longitudinal en échographie transthoracique et le BNP nous paraissent plus discutables.