Dossier : Diabète: ce que le cardiologue doit savoir

Diabète et Métabolisme
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La grande fréquence du diabète, et plus largement des anomalies du métabolisme glucidique, chez les patients coronariens justifie pleinement la réalisation d’un dossier de Réalités Cardiologiques dédié à cette pathologie. En effet, les données épidémiologiques convergent pour indiquer qu’un tiers des sujets hospitalisés pour syndrome coronaire aigu est diabétique et qu’un autre tiers est porteur d’anomalies du métabolisme glucidique (hyper-glycémie à jeun non diabétique, intolérance au glucose).

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La prévalence du diabète de type 2 est en forte augmentation en raison du développement de l’obésité, de la sédentarité et d’apports énergétiques trop importants.
Sur le plan physiopathologique, le diabète de type 2 est dû à des altérations de la fonction des cellules en association à une insulinorésistance qui est présente pendant de nombreuses années avant l’apparition de l’hyperglycémie.
Le diagnostic de diabète est porté devant une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7,0 mmol/L) ou une glycémie ≥ 2 g/L (ou 11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée. Une HbA1c supérieure ou égale à 6,5 % évoque très fortement un DT2, mais son utilisation pour le diagnostic du diabète n’est pas recommandée ou remboursée en France pour l’instant.

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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), complication grave du diabète, est le principal facteur de risque d’amputation majeure. L’AOMI est particulièrement fréquente chez les patients à haut risque cardiovasculaire (20 à 30 % des patients coronariens présentent une AOMI) et 50 % des patients diabétiques de type 2 présentent une AOMI.
La prise en charge de l’AOMI chez le patient diabétique est un problème majeur de santé publique, avec des conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent dans le plus grand nombre de cas de dépister l’AOMI. La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, hyperglycémie) et les procédures de revascularisation, le cas échéant, sont les bases du traitement de l’AOMI.

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Trois quarts des diabétiques décèdent de complications cardiaques, c’est donc une population à très haut risque cardiovasculaire. L’évaluation de ce risque peut a priori être affinée en considérant la néphropathie, l’équilibre glycémique, la durée du diabète, la rétinopathie mais aussi, pour les complications cardiovasculaires, la neuropathie autonome cardiaque et l’ischémie myocardique silencieuse.
La présence d’une neuropathie autonome cardiaque avérée doit être recherchée tous les ans et devrait être identifiée avant une anesthésie générale (en raison d’un risque propre associé) et prise en considération dans les programmes de réadaptation fonctionnelle.
L’ischémie myocardique silencieuse devrait être recherchée chez les diabétiques les plus à risque, sous traitement multifactoriel optimisé, afin de documenter une ischémie résiduelle qui pourrait bénéficier d’une revascularisation en cas de sténoses coronaires.
Enfin, la cardiomyopathie diabétique, indépendamment d’une maladie coronaire et d’une cardiopathie hypertensive, est caractérisée en particulier par une hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction diastolique, longtemps infracliniques.

Diabète et Métabolisme
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Le diabète de type 2 comprend deux composantes physiopathologiques – une insulinorésistance et un déficit sécrétoire en insuline – dont le rôle respectif est variable chez chaque patient.
L’arsenal thérapeutique à notre disposition comprend des “armes” visant l’insulinorésistance (réduction pondérale, activité physique, metformine…) et d’autres destinées à traiter le déficit sécrétoire en insuline (glinides, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs DPP-4, agonistes GLP-1). D’une façon générale, la stratégie thérapeutique sera dictée par le profil physiopathologique du diabète de type 2 du patient.
Il est important, chez chaque patient, d’authentifier et de préciser l’importance de chacune des cibles thérapeutiques afin de conduire un traitement optimal.