Vasculaire

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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une maladie chronique dont la prévalence élevée et l’importante morbi-mortalité en font un problème de santé majeur. Les femmes sont minoritaires dans les essais cliniques, mais des revues récentes se sont intéressées à cette population dont le risque cardiovasculaire a été longtemps sous-estimé.
La prévalence de l’AOMI est au moins aussi importante chez la femme que chez l’homme. La symptomatologie peut être atypique, voire absente, ce qui peut conduire à un retard diagnostique et une prise en charge urgente au stade le plus avancé de la maladie, en ischémie critique.
La prise en charge thérapeutique est également inégalitaire, puisque les femmes semblent être moins bien traitées que les hommes et ne pas bénéficier du traitement pharmacologique optimal. La connaissance de ces disparités est essentielle pour sensibiliser la population au risque cardiovasculaire de la femme afin d’en améliorer la prise en charge et la prévention.

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La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), affection induite par l’athérosclérose, est élevée chez le sujet âgé. Dans ce contexte, les manifestations cliniques sont fréquemment atypiques. Le plus souvent le sujet est asymptomatique, d’où une méconnaissance de la maladie aussi bien par lui-même que par les équipes médicales. Cette absence de diagnostic est délétère tant sur le plan local que général. La découverte d’une AOMI symptomatique ou asymptomatique fait entrer le sujet dans une situation de prévention secondaire.
Il est recommandé de contrôler strictement les facteurs de risque cardiovasculaire et d’initier un traitement associant un antiplaquettaire et, le plus souvent, une statine et un IEC. Cette stratégie cherche à limiter l’apparition d’événements cardiovasculaires, en particulier coronariens et cérébrovasculaires.
Sur le plan local, le sujet doit bénéficier de mesure de prévention vis-à-vis des traumatismes. Lors de la constitution d’une plaie, le sujet bascule du stade asymptomatique à celui d’ischémie critique, avec mise en jeu non seulement du pronostic du membre mais aussi vital.
Chez le sujet âgé, les atteintes sont multifocales avec des lits d’aval distaux altérés. Tous ces éléments compliquent le développement des procédures de revascularisation qui font appel en premier, si possible, aux techniques endovasculaires. Ces différents éléments plaident en faveur d’un dépistage systématique de l’AOMI chez le sujet âgé qui repose sur la mesure de l’index de pression systolique.

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L’artérite du diabétique présente des caractéristiques spécifiques qui la distingue de l’artérite oblitérante classique secondaire à l’athérosclérose.
Sa survenue est liée au déséquilibre de la glycorégulation (hyperglycémie chronique et insulinorésistance) et à un état prothrombogène multifactoriel (hypercoagubilité et activation plaquettaire). Sa présentation clinique typique associe une atteinte sévère distale multiétagée, accompagnée d’une médiacalcose et d’une neuropathie périphérique. Son traitement médical reste basé sur un contrôle glycémique optimal et sur la trithérapie vasculaire (IEC-anti plaquettaire-statine).
Longtemps asymptomatique, sa présentation est souvent d’emblée grave, avec une nécessité de revascularisation urgente pour traitement d’un trouble trophique ou sauvetage d’un membre. Des progrès fantastiques ont déjà été réalisés dans le domaine de la revascularisation distale avec des résultats tout à fait prometteurs qui permettent d’éviter le plus souvent des chirurgies délabrantes. Ainsi, la prévention, un traitement médical optimal, une prise en charge multidisciplinaire des troubles trophiques et une programmation adéquate des revascularisations distales doivent permettre de diminuer la morbi-mortalité de cette pathologie qui reste encore considérable.

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Le lupus est une maladie de système qui affecte principalement les femmes (sex-ratio de 10 femmes pour un homme), avec un pic de prévalence chez la femme en âge de procréer. La survenue d’une grossesse peut aggraver la maladie, avec un risque particulier en cas d’atteinte rénale. Ainsi, la programmation des grossesses est capitale, et les femmes lupiques doi-vent disposer d’une contraception efficace.

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Les acrosyndromes vasculaires, fréquemment rencontrés dans notre pratique, sont soit rapportés par le patient ou découverts lors de l’interrogatoire ou de l’examen clinique. Ils sont facilement identifiables, mais leur bilan étiologique et leur traitement s’avèrent plus problématique. On diagnostique aisément les phénomènes de Raynaud, les acrocyanoses ou les érythermalgies, mais un livedo racemosa ou les signes cliniques précoces d’une ischémie digitale peuvent être sous-diagnostiqués.
L’examen clinique et l’anamnèse sont fondamentaux afin d’orienter pertinemment le bilan étiologique.

Vasculaire
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La coarctation de l’aorte n’est pas un simple rétrécissement de l’isthme aortique qu’il convient de réséquer, mais c’est une maladie beaucoup plus diffuse du système artériel qui nécessite un suivi régulier la vie durant. La morbidité et la mortalité cardiovasculaires sont en effet particulièrement élevées à distance de l’intervention.
Dépister et traiter une HTA résiduelle, réduire les facteurs de risques cardiovasculaires et dépister une anomalie de la crosse aortique (sténose résiduelle ou dilatation anévrismale) à l’aide des techniques d’IRM ou de scanner constituent les priorités de la prise en charge. La mise en place d’une endoprothèse vasculaire par voie percutanée a supplanté la chirurgie pour le traitement des coarctations ou des recoarctations localisées de l’adulte.

Diabète et Métabolisme
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), complication grave du diabète, est le principal facteur de risque d’amputation majeure. L’AOMI est particulièrement fréquente chez les patients à haut risque cardiovasculaire (20 à 30 % des patients coronariens présentent une AOMI) et 50 % des patients diabétiques de type 2 présentent une AOMI.
La prise en charge de l’AOMI chez le patient diabétique est un problème majeur de santé publique, avec des conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent dans le plus grand nombre de cas de dépister l’AOMI. La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, hyperglycémie) et les procédures de revascularisation, le cas échéant, sont les bases du traitement de l’AOMI.

Vasculaire
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Les lésions dermatologiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont fréquentes et parfois inaugurales. Elles sont diverses dans leur expression clinique, allant de manifestations très discrètes – souvent non remarquées et non diagnostiquées – à des lésions sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles que les nécroses cutanées extensives ou les gangrènes distales. Le livedo est la lésion dermatologique la plus fréquente, marqueur du phénotype artériel du syndrome.
Des lésions cutanées sont observées dans la moitié des cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, heureusement rare (1 %), caractérisé par la survenue en moins d’une semaine de l’atteinte de 3 organes ou tissus avec thromboses de la microcirculation. Les phlébites superficielles ont été exclues des critères de classification du SAPL où seuls les taux moyens ou élevés des taux d’anticorps anticardiolipine et d’anticorps anti-β2 glycoprotéine 1 sont pris en considération s’ils sont présents à 12 semaines d’intervalle.
Les prises en charge curative et préventive des lésions dermatologiques du SAPL dépendent de leur gravité et de la présence d’autres manifestations du SAPL.

Cardiologie interventionnelle
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La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.

Vasculaire
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Le syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides associe un livedo ramifié, non infiltré, diffus, à des accidents vasculaires cérébraux itératifs. Le livedo est caractéristique, diagnostiqué cliniquement du fait de son caractère diffus, touchant non seulement les 4 membres mais aussi le tronc, ses mailles larges, non infiltrées ramifiées.
Les accidents vasculaires cérébraux sont généralement de bon pronostic à court terme. L’IRM cérébrale visualise non seulement les infarctus mais aussi une leucopathie, souvent modérée, et une atrophie cortico-sous-corticale. Les migraines sont fréquentes. Une hypertension artérielle, généralement modérée, est présente dans plus de la moitié des cas. L’échographie cardiaque systématique montre souvent un épaississement valvulaire avec parfois des formations nodulaires sessiles correspondant à une endocardite de Libman-Sacks.
D’autres manifestations systémiques sont possibles. Le traitement des récidives des accidents vasculaires cérébraux fait appel essentiellement aux antiagrégants avec un pronostic favorable à long terme.

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