Rhumatologie

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Compte tenu de la chronicité de l’ostéoporose, du vieillissement de la population, un traitement prolongé de l’ostéoporose peut être nécessaire avec le recours successif à différents traitements anti-ostéoporotiques. Une rotation des traitements peut être envisagée dans différentes situations : fracture sous traitement, défaut d’adhésion, effets indésirables et à la fin d’une première séquence thérapeutique. Étant donné le caractère ouvert et l’absence de données sur les fractures des études sur les rotations des traitements, il n’existe pas d’élément scientifique permettant de recommander une stratégie de rotation de traitements en dehors de la séquence tériparatide et relais par un traitement inhibant la résorption osseuse.

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Que c’est dur de s’habituer à ce vilain mot de “spondylo­arthrites” en 2013… et cela le restera probablement pour encore quelques années. Mais, peut-être ne le conservera-t-on pas très longtemps : d’autres francophones, comme nos amis belges, plus soucieux que nous du respect de la langue française, parlent de spondylarthrites (axiale, périphérique, mixte, associée ou non au psoriasis…).

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Si de nombreuses publications portant sur la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont changé son image, c’est essentiellement dans le domaine thérapeutique, avec les nouvelles recommandations EULAR, un rajeunissement de la trithérapie et la mise sur le marché aux États-Unis (mais pas en France) du tofacitinib. Nous brosserons un court tableau des avancées en épidémiologie et génétique, puis nous présenterons les données récentes dans le domaine de la thérapeutique.

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On pourrait interroger l’oracle de Delphes sur le nouveau report du programme d’actions de lutte contre la douleur, qui devrait être présenté d’ici la fin 2013 (Dépêche APM du 12 juillet 2013). Ce programme national devrait prendre la suite du plan douleur 2006-2010 dont le bilan mitigé a été publié en 2011 par le Haut Conseil de la santé publique : “En termes de ressources humaines, les témoignages émanant du terrain font plutôt état de la diminution des postes que de la création d’emplois, ce qui laisse penser (sous réserve d’un bilan réel de l’utilisation des crédits) que cet argent a probablement été utilisé à d’autres fins au sein des établissements de santé”.

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Le poids diagnostique des marqueurs biologiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) devient plus important depuis l’apparition des critères ACR/EULAR 2010, avec un total maximal de 4 points sur 10 si on les considère dans leur ensemble (tests sérologiques et marqueurs de l’inflammation), et sachant que le diagnostic de la maladie, fondé essentiellement sur la présence d’atteintes articulaires, est porté à partir de 6 points seulement. Le syndrome inflammatoire non spécifique, est présent dans 90 % des cas. Les anticorps anti-CCP (peptide cyclique citrulliné) ont une sensibilité équivalente à celle des facteurs rhumatoïdes (FR), leur spécificité apparaissant plus élevée au plan diagnostique. Quant aux aspects pronostiques, la positivité élevée des FR au début de la maladie apparaît comme un facteur péjoratif de celle-ci, de même que la présence d’anticorps anti-CCP qui favoriserait les destructions articulaires.
Le suivi biologique du patient atteint de PR est important pour déterminer l’activité de la maladie et reste indissociable de la surveillance clinique (synovites) et radiologique (érosions osseuses) dans une optique de prise en charge optimale.

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Les douleurs empathiques sont définies en neuroscience comme survenant chez des individus volontaires sains, prédisposés, à qui l’on a présenté des images ou vidéoclips de personnes en situation de souffrance physique. Ces douleurs peuvent même être localisées dans des sites analogues à celles observées chez les sujets en souffrance. Est-il possible que, dans la “vraie vie”, des patients puissent présenter des tableaux douloureux chroniques du fait d’avoir été témoins du mal de leurs proches, en particulier ? Nous pensons que cela est possible et qu’un syndrome douloureux empathique nécessite d’être reconnu, diagnostiqué et devrait bénéficier d’une prise en charge spécifique quant aux problèmes qu’il pose.

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Comprendre et connaître l’épidémiologie de la DMLA fait partie intégrante de la prise en charge des patients présentant une DMLA. Cela permet de mieux comprendre les facteurs de risques environnementaux et génétiques afin de développer des stratégies thérapeutiques préventives mais aussi curatives.
Axées au départ sur les populations des pays développés, les connaissances épidémiologiques de la maladie dans d’autres populations, en particulier les populations asiatiques, sont particulièrement utiles pour mieux appréhender certains facteurs de risques.
En France, les données épidémiologiques sont comparables à celles des autres pays développés. En se basant sur des projections statistiques, il est raisonnable de penser que le nombre de cas de DMLA va doubler d’ici 30 ans.

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La spondylarthrite (SpA) est une maladie multifactorielle complexe possédant une forte composante héréditaire, reflet d’un terrain génétique prédisposant. Le facteur majeur de susceptibilité à la maladie est l’antigène HLA-B27 qui explique, à lui seul, environ un tiers de la prédisposition génétique totale. Plus de 20 autres locus de susceptibilité ont été identifiés ces dernières années comme les gènes IL23R ou ERAP1. Ces découvertes ont permis d’identifier ou de confirmer de nouvelles voies physiopathologiques en cause dans la maladie. Elles ont également souligné la proximité entre la SpA et d’autres maladies comme la maladie de Crohn. Toutefois, l’ensemble de ces nouveaux gènes n’explique qu’une faible proportion de la prédisposition à la maladie et de nombreux autres gènes restent encore à identifier.

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La fracture de l’ESF à basse énergie est l’indicateur d’une ostéoporose sévère, souvent compliquée d’un degré de mortalité non négligeable. Les nouvelles recommandations sur la prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose après la ménopause indiquent un traitement pharmacologique d’emblée après cette fracture, sans nécessité d’évaluation ostéodensitométrique. Différentes molécules ont prouvé leur efficacité en prévention fracturaire dans ce contexte et peuvent être utilisées après évaluation de l’absence de contre-indication. Une prévention du risque de chute ainsi qu’une évaluation des apports nutritionnels avec mesures correctives doivent également être mises en place. La prescription de vitamine D devrait être réalisée au moment de la chirurgie. La promotion d’une activité physique adaptée et régulière semble également recommandée.

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