Gynécologie

Gynécologie
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Les BDC de la ménopause sont dues à la perturbation des neuromédiateurs dans le centre de régulation thermique. Leur fréquence, intensité et durée sont des paramètres personnels qui peuvent être modifiés par la façon de vivre et l’environnement.
Le fait de substituer l’insuffisance estrogénique remet en place le thermostat biologique, mais plusieurs situations rencontrées par les gynécologues ne permettent pas cette éventualité.
La régularisation de l’hygiène de vie et du comportement essaie de récupérer quelques bienfaits mais n’est pas suffisant, en général, pour des BDC sévères et fréquentes.
La revue des moyens de thérapies comportementales ou des thérapeutiques agissant sur la voie neuromédiatrice ou hormonale n’est pas aisée, la qualité du prescripteur pouvant changer les critères des BDC, mais les études elles-mêmes étant parfois orientées ou incomparables.
Il s’agit d’un enjeu économique important qui a amené un nombre considérable de produits pharmaceutiques ou de compléments alimentaires à notre disposition, mais peu sont les produits véritablement bien étudiés, efficaces et de toute façon hors AMM.

Gynécologie
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Les données épidémiologiques récentes et l’actualisation des recommandations du traitement de l’ostéoporose postménopausique ont mis en avant les patients à risque de fracture qui doivent être traités c’est-à-dire ceux avec fractures sévères qui sont à risque d’excès de mortalité et de refracture. Il semble que le profil de ces patients et que les facteurs de risque de fracture se soient modifiés ces dernières années avec l’allongement de l’espérance de vie et la meilleure prise en charge des maladies chroniques.
Nous disposons actuellement de traitements efficaces pour traiter l’ostéoporose et d’autres molécules seront disponibles dans le futur mais il y a peu de données sur les stratégies d’utilisation de ces traitements : choix de la séquence optimale, intérêt des combinaisons pour les patients les plus sévères…

Gynécologie
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L’année en contraception a été marquée par la controverse autour des contraceptifs oraux combinés (COC) et du risque vasculaire associé. Nous consacrerons donc la plus grande partie de cette mise au point à comprendre le rationnel, les incertitudes et les conséquences de cette polémique.

Gynécologie
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Conduite à tenir chez la femme enceinte
Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN enveloppé appartenant à la famille des Hepadnaviridæ. La prévalence du portage de l’Ag HBs chez la femme enceinte est estimée de 0,21 à 0,65 %. Le virus de l’hépatite B n’induit pas d’embryo-fœtopathie mais peut provoquer une infection chronique (avec risque d’évolution vers la cirrhose ou l’hépatocarcinome dans 40 % des cas) chez l’enfant à la suite d’une transmission principalement pernatale (la transmission in utero est rare ; la transmission postnatale au cours de l’allaitement maternel est possible). Le risque de transmission est associé au statut antigénique maternel : la présence de l’Ag HBe indique une réplication virale dans le sang maternel. Ainsi, le taux de transmission atteint 90 % lorsque la mère est positive pour l’Ag HBe, alors que seuls 15 % des nouveau-nés sont contaminés en cas de négativité de l’Ag HBe chez la mère [1, 2]. La transmission verticale apparaît également très corrélée avec la charge virale. Par ailleurs, l’hépatite B est une pathologie potentiellement grave pour la femme et son dépistage au cours de la grossesse s’inscrit dans une démarche générale de prévention primaire (vis-à-vis de l’entourage familial) et secondaire de la maladie. Si le dépistage de l’hépatite B est réalisé, c’est que le bénéfice de la sérovaccination des enfants nés de mères porteuses de l’Ag HBs est fermement établi [1, 2].

Gynécologie
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La prévalence de plusieurs pathologies endocriniennes se trouve majorée chez les femmes ménopausées. Il s’agit tout d’abord des affections thyroïdiennes fonctionnelles et/ou dystrophiques avec une augmentation particulièrement nette de l’incidence des hypothyroïdies et des dystrophies nodulaires. L’incidence de l’hyperparathyroïdie primaire est également maximale après la ménopause, et la prise en charge thérapeutique doit tenir compte du risque majoré de perte osseuse. Enfin, les estrogènes exercent de nombreux effets bénéfiques sur le plan métabolique, améliorant la sensibilité à l’insuline et préservant la fonction des cellules du pancréas endocrine. Ainsi, le risque métabolique se majore après la ménopause et les études d’intervention ont clairement montré que l’administration d’un traitement hormonal permet de réduire l’incidence du diabète de type 2.

Gynécologie
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L’ischémie placentaire reste le point central de la physiopathologie de la prééclampsie. Elle est due en général à une anomalie de la placentation, plus précisément de la formation des artères utéroplacentaires. L’ischémie accompagne et entraîne un stress oxydatif, un syndrome inflammatoire et une dysfonction endothéliale. Les facteurs étiologiques se placent aisément dans cette séquence. Les polymorphismes génétiques sous-tendent très vraisemblablement les anomalies de la placentation et l’expression du stress oxydatif, du syndrome inflammatoire et de la dysfonction endothéliale.

Cancerologie
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La survenue simultanée d’un cancer et d’une grossesse est rare. La décision de débuter une chimiothérapie chez une femme enceinte est souvent difficile à prendre.
Durant le premier trimestre, les drogues peuvent induire des malformations congénitales et/ou un avortement. Durant les second et troisième trimestres, il n’est plus observé d’augmentation du nombre de malformations, mais il peut se produire un retard de la croissance fœtale et du développement psychomoteur, décelable tardivement.
La pharmacocinétique de certains médicaments peut être modifiée pendant la grossesse. En effet, certains facteurs maternels peuvent modifier l’exposition du fœtus au médicament. De plus, le liquide amniotique pourrait se comporter comme un troisième secteur.
Une chimiothérapie réalisée juste avant la naissance peut être dangereuse en raison du retard au métabolisme et à l’excrétion chez l’enfant, alors que l’excrétion placentaire ne peut plus avoir lieu. En l’absence de données plus précises, la chimiothérapie doit être évitée pendant le premier trimestre de la grossesse. La chimiothérapie peut être utilisée sans risque tératogène important durant les second et troisième trimestres.

Cancerologie
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L’association grossesse et leucémie est fort heureusement rare. Elle pose le triple problème d’un traitement efficace de la patiente, du bon déroulement de la grossesse et de l’accouchement, et enfin des séquelles éventuelles chez l’enfant. La prise en charge de ces hémopathies varie néanmoins grandement en fonction du type. Dans la leucémie lymphoïde chronique – très rare dans ce créneau d’âge –, il est souvent possible d’attendre la fin de la grossesse avant d’envisager le traitement de l’hémopathie. Dans la leucémie myéloïde chronique, l’utilisation de l’interféron est souvent une bonne solution d’attente jusqu’à la fin de la grossesse. Dans les leucémies aiguës, le pronostic vital de la patiente est engagé à court terme. Au cours du premier trimestre de la grossesse, son interruption semble être la solution raisonnable, en particulier en raison du risque tératogène. Dépassé le premier trimestre, la chimiothérapie anti-leucémique, sous réserve de sélectionner les drogues adéquates, peut être délivrée pendant la grossesse avec un pronostic favorable et finalement peu de risques tératogènes ou de séquelles chez l’enfant. Dans tous les cas, la prise en charge doit impliquer à tous les stades la collaboration étroite entre le gynécologue-obstétricien et l’hématologue.

Cancerologie
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Les lymphœdèmes secondaires des membres inférieurs et supérieurs sont les plus fréquents dans les pays occidentaux. Ils sont causés par le traitement chirurgical et radiothérapique des cancers. Ils sont encore insuffisamment diagnostiqués au stade initial, mal pris en charge et évoluent vers des stades ultimes entraînant complications, handicap et altération de la qualité de vie. Le traitement est dispensé par un réseau de thérapeutes spécialisés dont le kinésithérapeute est l’acteur principal. Il comporte du drainage lymphatique manuel (DLM), suivi de bandages réducteurs au début, qui sont remplacés ensuite par une orthèse de compression. Il est complété par l’apprentissage d’autobandages, d’autodrainages et de mesures d’hygiène de vie afin d’éviter les complications infectieuses et les sources d’aggravation de la maladie et de rendre le patient le plus autonome possible.

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