Ophtalmologie

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Chez l’adulte, un syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux impose la recherche d’une dissection carotidienne. Les éventuels signes associés vont aider à localiser l’atteinte sur la voie oculo-sympathique et à cibler l’imagerie. Le syndrome de Claude Bernard-Horner peut être révélateur d’une affection grave, maligne notamment, en particulier chez l’enfant. A cet âge, lorsque le syndrome est acquis, il faut évoquer un neuroblastome. Dans tous les cas où le tableau clinique est équivoque, il est utile de pratiquer un test pharmacologique. Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont très évocatrices et doivent concourir à établir précocement le diagnostic.

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La prise en charge de l’œdème maculaire (OM) dans les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) a été révolutionnée par la mise sur le marché d’un implant intravitréen de dexaméthasone : l’Ozurdex.
En France, ce traitement est le premier à avoir obtenu l’AMM et le remboursement (depuis février 2011). Il devient donc un traitement de choix en pratique quotidienne, en particulier pour les ophtalmologistes libéraux.
Le collectif P1.5, constitué d’ophtalmologistes rétinologues médicochirurgicaux, a voulu évaluer ce nouveau médicament et partager de manière objective les résultats et les conclusions en pratique clinique d’une étude indépendante et multicentrique portant sur 220 patients.

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50 % des patients nécessitent une bithérapie dans les 2 ans qui suivent l’instauration d’un traitement [1], et plus de 92 % d’une population de patients atteints de glaucomes exfoliatifs ne répond pas suffisamment à un traitement par bêtabloquants en monothérapie 3 ans après instauration du traitement [2]. En Europe, environ 30 à 40 % des patients glaucomateux reçoivent plus d’une classe thérapeutique [3].

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Les différentes techniques d’imagerie optiques ou ultrasonores permettent une analyse précise, reproductible et non invasive des différentes structures du segment antérieur de l’œil. Dans le domaine du glaucome, ces méthodes d’imagerie permettent d’obtenir des informations précieuses et parfois indisponibles lors de l’examen clinique biomicroscopique, et possèdent de ce fait de nombreuses applications. Une des principales indications est l’analyse morphologique, biométrique et éventuellement dynamique de l’angle iridocornéen, permettant de diagnostiquer certaines formes étiologiques de fermeture de l’angle telles que le syndrome d’iris plateau, d’aider à estimer le risque de fermeture de l’angle, notamment en évaluant le comportement de l’iris en mydriase, et donc d’aider à sélectionner les yeux devant bénéficier d’une iridotomie laser. Ces méthodes d’imagerie peuvent également aider au suivi après chirurgie filtrante ou intervention laser, permettant par exemple d’étudier la morphologie interne des bulles de filtration, de vérifier le bon positionnement d’éventuels implants ou drains, et d’évaluer les modifications morphologiques induites par une iridotomie ou une iridoplastie laser.

Divers
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La sécheresse oculaire et le glaucome sont deux pathologies fréquentes chez les sujets âgés et se retrouvent ainsi souvent associés chez un même patient. La sécheresse oculaire est un des premiers motifs de consultation en ophtalmologie [1]. De grandes études épidémiologiques ont ainsi retrouvé une prévalence de la sécheresse oculaire allant jusqu’à 33 % en fonction de l’âge de la population étudiée, mais aussi de la sévérité des symptômes et des signes cliniques considérés [2]. Le glaucome est également une pathologie fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge, de 1 % chez les patients âgés entre 40-49 ans, jusqu’à 8 % chez les patients de plus de 80 ans [3]. Cependant, l’association entre la sécheresse oculaire et le glaucome est bien plus forte que ce que l’on pourrait penser après le seul recoupement de leurs prévalences respectives.

Divers
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La sécheresse oculaire est une affection particulièrement fréquente chez les patients de plus de 65 ans. Malgré la diversité des symptômes et des étiologies, de grandes lignes décisionnelles sur la prise en charge thérapeutique de la sécheresse oculaire ont été développées. Ainsi, de multiples traitements peuvent être utilisés dans la sécheresse oculaire : prise en charge psychologique, mesures environnementales, substituts lacrymaux, moyens mécaniques, anti-inflammatoires, collyre au sérum autologue et autres traitements spécifiques pouvant être indiqués selon les pathologies en cause.

Vasculaire
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Les résultats à deux ans de l’étude CATT ont fait l’objet fin avril d’une publication électronique avant impression. L’étude reprend le schéma initial avec 4 groupes de traitement suivant l’anti-VEGF utilisé (Lucentis ou Avastin) et le rythme d’administration (mensuel strict ou PRN). En outre, les patients qui avaient été traités en mensuel strict pendant la première année (que ce soit avec du Lucentis ou avec de l’Avastin) ont été répartis par tirage au sort entre un groupe poursuivant une administration mensuelle et un groupe PRN.

Vasculaire
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L’étude ALIENOR est une étude de cohorte en population générale âgée, ayant pour objectif l’étude des associations entre les maladies oculaires liées à l’âge (DMLA, glaucome, cataracte, sécheresse oculaire) et les facteurs nutritionnels (acides gras oméga-3, lutéine et zéaxanthine, antioxydants).
Les facteurs génétiques, vasculaires et environnementaux sont également étudiés. Les premiers résultats de cette étude ont permis de confirmer l’association forte de la DMLA avec le gène du facteur H du complément et avec le tabagisme, ainsi qu’une diminution du risque de DMLA chez les forts consommateurs d’acides gras oméga-3. De nombreux autres résultats sont attendus dans les prochaines années sur le rôle des autres facteurs nutritionnels (caroténoïdes, antioxydants), des autres facteurs de risque (génétiques, vasculaires, exposition au soleil…), dans d’autres pathologies oculaires (glaucome, cataracte, sécheresse oculaire).

Vasculaire
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Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie fréquente mais très souvent méconnue. Il est fortement associé à des complications principalement cardiovasculaires ayant une influence sur la morbidité et la mortalité générale. En ophtalmologie, des études récentes ont retrouvé un lien fort avec la prévalence des occlusions veineuses rétiniennes (OVR). Le SAS n’est sans doute pas un facteur de risque indépendant des OVR car il est fortement lié au terrain cardiovasculaire et au surpoids, tout deux reconnus comme facteurs de risque d’OVR ; cependant, il peut probablement jouer le rôle de facteur déclenchant supplémentaire, pouvant expliquer la survenue matinale des symptômes, observée dans la majorité des OVR.
On ne sait pas encore si la prise en charge d’un syndrome d’apnées du sommeil peut améliorer l’évolution de l’occlusion veineuse et si elle peut permettre de prévenir une récidive homo- ou controlatérale. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, en raison des pathologies graves associées au SAS, il semble indispensable de rechercher par l’interrogatoire les signes orientant vers ce diagnostic chez tout patient présentant une OVR, et de demander un enregistrement du sommeil s’il existe des signes évocateurs, comme un ronflement, une somnolence diurne et/ou une hypertension artérielle.

Vasculaire
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L’année 2011 et ce début d’année 2012 n’ont probablement pas été aussi révolutionnaires que l’année 2005 qui avait été doublement marquée par l’avènement des anti-VEGF en intravitréen et par l’identification du polymorphisme du facteur H du complément. L’année 2011 n’a pas non plus été aussi marquante en imagerie que 2003 qui avait vu arriver l’OCT Stratus ou 2007 avec les OCT spectraux.

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