Réalités Cardiologiques

Le dossier “Cœur et chirurgie générale” de ce numéro de Réalités Cardiologiques comprend trois articles dédiés à la prise en charge des cardiopathies chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque. Cette thématique suscite un intérêt particulier par sa fréquence et par le fait qu’elle a fait l’objet de recommandations récentes de la Société Européenne de Cardiologie [1] puis de recommandations conjointes de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation et de la Société Française de Cardiologie [2], qui sont concordantes sur la plupart des thèmes abordés.

La fréquence des complications cardiovasculaires périopératoires varie en fonction des critères de définition et de leur gravité. Lorsqu’une complication cardiovasculaire grave survient en périopératoire, la mortalité est très élevée (jusqu’à 60 %).
Historiquement, un antécédent de cardiopathie augmentait le risque de complications cardiovasculaires périopératoires. Néanmoins, les articles récents qui ont analysé un grand nombre de patients ne retrouvent pas d’association statistique entre les antécédents de cardiopathie et la survenue de complications cardiovasculaires graves périopératoires. D’autres facteurs comme le statut fonctionnel et le type de chirurgie sont associés au risque de complications.
La littérature récente montre que le risque de complications cardiovasculaires graves est beaucoup plus important en postopératoire qu’en peropératoire. Cela suggère que la diminution des complications périopératoires pourrait venir d’une meilleure surveillance/prise en charge dans la période postopératoire.

Le développement des guidelines est une composante importante dans l’amélioration de la qualité des soins. Si le clinicien avait à disposition un résumé sur les recommandations, le nombre d’avis cardiologique et d’examens préopératoires inutiles diminuerait. Une étroite collaboration entre le chirurgien, l’anesthésiste et le cardiologue est indispensable.
En pratique, si, lors de la consultation d’anesthésie, le patient sait qu’il a une cardiopathie coronarienne ou valvulaire, l’anesthésiste devra s’assurer qu’une consultation cardiologique récente a eu lieu et la consulter ; si un souffle ou une symptomatologie cardiaque est reconnue, un complément d’investigation s’impose et les examens ont un intérêt si leurs résultats influencent la prise en charge. Il faut être sélectif sur leur choix.
Une prescription rationnelle en collaboration avec le cardiologue permet d’éviter les tests inutiles, coûteux et potentiellement dangereux.

La principale complication cardiaque lors d’une intervention chirurgicale non cardiaque est la survenue d’un infarctus du myocarde dans environ 1 % des cas en moyenne, cette fréquence dépendant des facteurs de risque du patient et du type d’intervention.
Les stratégies de réduction du risque s’appliquent surtout aux patients présentant des facteurs de risque de complications cardiovasculaires et devant avoir une chirurgie à risque élevé (principalement la chirurgie vasculaire) ou intermédiaire.
Les recommandations actuelles privilégient les stratégies de prévention médicamenteuse, impliquant en particulier les bêtabloquants et les statines. En revanche, les indications de revascularisation myocardique prophylactique avant une chirurgie non cardiaque sont restreintes car les études randomisées n’ont pas montré son efficacité.