Dermatologie

Dermatologie
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La télédermatologie s’inscrit dans un contexte réglementaire lié à la loi HPST et une des principales applications de la télémédecine en raison de l’importance de l’image dans la discipline. Cette stratégie très prometteuse liée au développement fulgurant des techniques d’information et de communication appliquées à la santé se heurte toutefois à un certain nombre d’obstacles techniques, médico-légaux, réglementaires, médico-économiques et conceptuels.
La preuve de la pertinence du concept n’est pas encore définitivement apportée sur le plan strictement médical, surtout en ce qui concerne la technique “store-and-forward” et encore moins sur le plan économique. Toutefois, un certain nombre d’études ont déjà été réalisées, notamment sur la pertinence et l’efficacité médicales en dermatologie (concordance avec consultations face-à-face, réduction des délais, économies de consultations, suivi à distance des affections chroniques, satisfaction des acteurs, etc.) avec des résultats incomplets et variables mais globalement encourageants.
Au-delà des défis techniques, l’analyse plus fine de sa performance médicale et médico-économique, la définition des stratégies d’emploi et la mise en place d’une valorisation satisfaisante devront être plus visibles avant de l’utiliser à plus grande échelle.

Dermatologie
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La sarcoïdose est une granulomatose systémique mystérieuse. À ce jour, le caractère polygénique avec intervention de gènes impliqués dans l’immunité cellulaire est admis, mais aucun facteur étiologique n’a pu être mis en évidence. En l’absence de marqueur biologique, l’affection reste définie par son aspect histologique. Ainsi, la confrontation anatomoclinique prend ici tout son sens, tant les diagnostics différentiels cliniques et histologiques sont nombreux. La sarcoïdose cutanée est en effet la “grande simulatrice” d’aujourd’hui, caractérisée par son polymorphisme lésionnel.
La place du dermatologue dans la prise en charge de cette maladie est essentielle du fait de la fréquence des manifestations cutanées. Celles-ci sont parfois révélatrices et amènent à chercher des lésions systémiques qui peuvent survenir de manière décalée dans le temps ; le suivi régulier des patients est de ce fait nécessaire.
À côté des formes idiopathiques, il faut désormais connaître les formes induites par les biomédicaments dont le pronostic est généralement bon. La gêne esthétique et/ou fonctionnelle peut être majeure, justifiant l’utilisation de traitements lourds comme le méthotrexate et les anti-TNF alpha, après échec des traitements classiques.

Dermatologie
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Les histiocytoses langerhansiennes (HL) correspondent à une prolifération et une accumulation d’histiocytes langerhansiens dans les tissus. Il s’agit d’une maladie rare dont le mécanisme est incertain. Tous les organes peuvent être atteints, principalement l’os et la peau mais également le poumon. Le diagnostic repose sur la positivité des immunomarquages spécifiques (CD1a et CD207).
Le pronostic et le traitement dépendent du nombre et de la nature des organes envahis. Des recommandations pour la prise en charge ont été récemment publiées.

Dermatologie
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Les manifestations pulmonaires des connectivites sont fréquentes mais sous diagnostiquées car le plus souvent méconnues pour la plupart d’entre elles. L’atteinte interstitielle est une de ces manifestations qui a la particularité d’aggraver le pronostic de la collagénose. Des investigations paracliniques, telles que les épreuves fonctionnelles respiratoires, le test de marche et le scanner thoracique haute résolution, sont utiles pour détecter une pneumopathie interstitielle diffuse à un stade suffisamment précoce pour qu’un traitement immunosuppresseur puisse être initié.
Cette revue précise les caractéristiques cliniques, paracliniques, scanographiques et anatomopathologiques des pneumopathies interstitielles diffuses en général puis, plus particulièrement, celles associées aux principales connectivites.

Dermatologie
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Dans cet article seront abordées, en première et deuxième parties, des situations dans lesquelles un médicament prescrit pour une affection pneumologique ou dermatologique pourra être responsable d’effets indésirables (EI), pour lesquels les avis respectifs du dermatologue ou du pneumologue pourront être sollicités.
La troisième partie de cet article sera consacrée à deux types de réactions médicamenteuses potentiellement sévères, touchant à la fois la peau et l’appareil respiratoire.
L’objectif n’est pas l’exhaustivité mais la sélection de situations fréquemment rencontrées en pratique courante dans les deux spécialités, avec une synthèse actualisée des éléments du diagnostic et de la prise en charge.

Dermatologie
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Les complications cutanéo-muqueuses des nouveaux traitements anticancéreux “ciblés” sont nombreuses et fréquentes, et leur prévalence va encore s’accentuer en raison du développement rapide de nouvelles molécules utilisées de plus en plus tôt dans la maladie. Elles demandent une prise en charge collaborative très précise avec parfois une limitation de l’emploi de la ou des molécule(s) en cause, ce qui peut entraîner une perte d’efficacité non négligeable. Leur connaissance est donc importante afin de pouvoir les dépister le plus précocement possible et éventuellement de prévenir leur apparition, ou encore d’éviter l’arrêt intempestif du traitement grâce à une prise en charge adaptée, parfois bien standardisée.
Ces effets indésirables sont polymorphes et portent notamment sur les follicules pileux, les phanères et plus généralement sur la différenciation des kératinocytes avec parfois apparition paradoxale de tumeurs cutanées épithéliales. Ils peuvent entraîner une détérioration importante de la qualité de vie, notamment en ce qui concerne les agents anti-récepteurs de l’EGF très utilisés actuellement. Dans certains cas, leur apparition et leur intensité sont corrélées à la réponse tumorale.

Cancerologie
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Le concept de ganglion sentinelle a été décrit pour la première fois en 1977 dans les cancers du pénis [1], puis largement développé par Morton dans les années 1990 pour le mélanome [2]. Il correspond au premier relais ganglionnaire d’une région anatomique, cutanée pour nous dermatologues.
Cette technique a permis d’abandonner le curage ganglionnaire dit “prophylactique” alors pratiqué aux Etats-Unis à cette époque.

Dermatologie
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La pharmacovigilance est à la fois un système réglementaire, une science à part entière et un acte quotidien de l’exercice médical. Les centres de pharmacovigilance ont été créés dans les suites de l’affaire du thalidomide à la fin des années 1960.
L’affaire du Médiator a révélé un certain nombre de défaillances dans l’encadrement du marché du médicament, d’où une réflexion nationale pour essayer d’obtenir une constante dans le dispositif de pharmacovigilance afin, notamment, de limiter les conflits d’intérêts entre acteurs de la santé et laboratoires. Cette réflexion a débouché sur un avant-projet de loi renforçant le système du médicament qui sera adopté à l’Assemblée nationale le 19 décembre 2011. L’Afssaps, rebaptisée Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, aura un rôle majeur, renforcé notamment dans le suivi des médicaments après AMM et dans le suivi des prescriptions hors AMM.

Dermatologie
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Comme chaque année, le psoriasis a donné lieu en 2011 à de très nombreux articles, d’autant plus que les pays émergents commencent à publier très largement. Ce qui apparaît comme une nouvelle dimension thérapeutique est l’importance donnée à l’observance sans antécédent jusqu’ici en dermatologie et qui devrait subtilement modifier notre pratique. Les recherches de nouvelles molécules pour les psoriasis nécessitant un traitement systémique sont toujours très actives, ainsi que la mise sous surveillance étroite de celles apparues dans notre pratique depuis peu d’années.
Le problème du coût des traitements n’est plus l’apanage des pays “dits pauvres”, c’est un véritable problème même aux Etats-Unis. Dans ce contexte de crise économique et de dette, il deviendra certainement encore plus prégnant avec le temps.

Cancerologie
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Les dermatoses paranéoplasiques doivent être bien connues du dermatologue mais aussi de tous les internistes en raison de leur grand intérêt diagnostique. Elles peuvent être un signe de découverte d’un cancer profond inconnu et permettent un traitement précoce de ce dernier. Elles peuvent être un signe de récidive d’un cancer connu et traité. Hélas, le plus souvent elles sont le signe d’accompagnement d’un cancer connu évolué.
Pour cette revue, nous utiliserons la classification probabiliste des dermatoses paranéoplasiques.

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