Auteur Ennezat P.V.

CHU de Grenoble et membre du collège benfluorex de l’ONIAM, CHU de BREST. Groupement des Hôpitaux de l’Université catholique de Lille et CHU d’AMIENS.

Revues générales
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La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.

Dossier : Fonction systolique gauche dans les valvulopathies
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L’insuffisance aortique est un modèle d’augmentation de pré- et postcharge du ventricule gauche.
L’évaluation de la fonction et du remodelage ventriculaire gauche largement intriqués est un temps essentiel de l’écho-Doppler cardiaque chez le patient porteur d’une insuffisance aortique. Elle permet une évaluation à la fois de la sévérité et du pronostic de la valvulopathie.
Un remodelage extensif et/ou une altération de la fonction ventriculaire gauche ne doivent cependant pas faire contre-indiquer une intervention valvulaire pour un patient porteur d’une insuffisance aortique sévère car la chirurgie s’accompagne presque toujours d’une amélioration des conditions de charge.

Dossier : Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) est un syndrome hétérogène par sa présentation clinique, ses étiologies et ses comorbidités associées. Le diagnostic d’IC-FEP est évoqué lorsque des symptômes et des signes d’IC s’associent à une fraction d’éjection préservée (≥ 50 %) et des pressions de remplissage élevées.
Le diagnostic d’IC-FEP nécessite d’éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels comme l’ischémie myocardique, la cardiomyopathie restrictive, hypertrophique, la constriction péricardique ou l’insuffisance rénale sévère. L’écho-Doppler cardiaque est l’examen pivot du diagnostic, parfois complété par un cathétérisme cardiaque droit et une IRM cardiaque. La coronarographie sera indiquée pour rechercher et traiter une coronaropathie si les comorbidités permettent de pousser suffisamment loin les investigations. Les tests dynamiques, comme l’échocardiographie d’effort, voire le cathétérisme cardiaque droit d’effort, peuvent être très utiles lorsqu’il y a une discordance entre les symptômes d’effort et les paramètres échographiques de repos.

Revues générales
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Depuis les années cinquante, on assiste à l’extinction du RAA qui était la première cause du rétrécissement aortique et des valvulopathies mitrales sténosantes et/ou fuyantes. La mise sur le marché des anorexigènes à partir des années soixante et le développement concomitant de l’écho-Doppler cardiaque à partir des années quatre-vingt ont contribué à une confusion historique entre les valvulopathies médicamenteuses d’incidence croissante et les valvulopathies rhumatismales devenues rares chez les métropolitains.
Le benfluorex (Mediator) induit essentiellement des fuites valvulaires avec fibrose des feuillets valvulaires, rétraction et fusion des cordages mais aussi des sténoses. L’insuffisance aortique centrale, minime à modérée sur valve tricuspide, est la signature la plus fréquente de l’exposition au benfluorex. Cependant, le benfluorex induit aussi des valvulopathies graves nécessitant des remplacements valvulaires souvent multiples.
Sur le plan anatomique, la fusion commissurale n’est plus la signature exclusive des valvulopathies rhumatismales. Elle est ainsi trouvée régulièrement lors des remplacements valvulaires mitraux avec preuve anatomopathologique de l’étiologie toxique. Un processus d’indemnisation (ONIAM) est accessible à tous les patients exposés au benfluorex et ayant une valvulopathie et/ou également une HTAP.