Anticoagulation orale : nouvelles stratégies d’optimisation

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Aujourd’hui, environ 15 % des plus de 80 ans souffrent de FA. Cette arythmie est un puissant facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ; c’est ainsi qu’en France 15 à 20 % des infarctus cérébraux sont liés à une FA, ce qui représente environ 15 000 nouveaux cas chaque année. Chez les plus de 80 ans, cette proportion s’élève même à près de 25 % des infarctus cérébraux. Ces AVC thrombo-emboliques sont par ailleurs responsables d’une morbi-mortalité plus élevée que les AVC d’autres étiologies. La prévention des accidents thrombo-emboliques (et notamment des AVC) représente donc une priorité dans la prise en charge de la FA.

Le score de CHADS2 a longtemps été utilisé comme facteur prédictif du risque d’AVC. Un score égal à 0 correspond à un risque d’AVC d’environ 2 % par an alors qu’un score de 6 à un risque d’environ 20 % par an. Il est important de rappeler que l’antécédent d’AVC (risque relatif de 2,5), et l’âge (augmentation du risque d’AVC de 1,4 % tous les 10 ans) sont des items plus puissants.

Plus récemment, le score de CHA2DS2-VASC a été établi et a permis d’affiner ces résultats prédictifs en prenant en compte de nouveaux critères (l’âge entre 65 et 74 ans, les antécédents vasculaires, le sexe féminin) et en les pondérant. Par exemple, le risque d’AVC devient, avec un score à 0, proche de 0 % ; avec un score à 3, le risque est de 3,2 % et avec un score à 9, il est de 15,2 %.

L’ESC recommande un traitement anticoagulant lorsque le score est supérieur ou égal à 2. Si se score est égal à 1, les anticoagulants sont à prescrire en fonction de la balance bénéfices/risques. Jusqu’à présent, la seule option thérapeutique était la prescription d’antivitamines K. Ces molécules sont très largement sous-prescrites puisqu’environ 60 % des patients en FA ayant une indication aux AVK n’en reçoivent pas. Pour expliquer cette donnée, il faut rappeler que, même si l’efficacité de ces molécules n’est plus à démontrer, elles sont difficilement maniables et nécessitent une surveillance biologique régulière et contraignante pour les patients. Malgré toutes les précautions prises, le risque hémorragique est élevé, et les interactions médicamenteuses fréquentes et potentiellement dangereuses.

L’anticoagulant “idéal” réunirait les caractéristiques suivantes : une posologie d’une prise par jour par voie orale, une efficacité rapide et prédictive, une absence d’interaction médicamenteuse, une élimination extrarénale et l’existence d’une antidote.

Les nouveaux anticoagulants sont répertoriés en 2 classes distinctes : les inhibiteurs directs de la thombine et les inhibiteurs du facteur Xa (anti-Xa).

En se liant à la thrombine, les inhibiteurs directs de la thrombine bloquent la coagulation en empêchant la formation de fibrine,[...]

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