Lésion coupable ou non : même traitement ?

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  1. Conclusion

Le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) est probablement l’une des entités cliniques les plus étudiées en cardiologie. En quelques dizaines d’années, nous avons eu des résultats spectaculaires en termes de recul de la mortalité. Forts de ces résultats très encourageants, nous pensions que le traitement standardisé de la lésion coupable associé à une thromboaspiration instrumentale était une évidence. Et pourtant, ces deux aspects du traitement sont largement remis en cause et, en premier lieu, la thromboaspiration qui est aujourd’hui beaucoup moins utilisée du fait des résultats négatifs de l’étude suédoise TASTE [1]. Enfin, c’est le dogme du traitement isolé de la lésion coupable, en phase aiguë chez les patients sans choc cardiogénique, qui est remis en question par une étude anglaise : l’étude PRAMI (PReventive Angioplasty in Myocardial Infarction) [2].

Il est aujourd’hui clairement démontré que le traitement de choix de l’infarctus du myocarde est la reperfusion par angioplastie de la coronaire occluse siège de la lésion coupable. Cette occlusion est le plus souvent en rapport avec une rupture de plaque complétée d’un thrombus plaquettaire et fibrino-cruorique. Dans plus de 50 % des cas, chez les patients faisant l’objet de ce type de prise en charge, l’atteinte coronaire est pluritronculaire [3]. Cette extension des lésions coronaires influence défavorablement le pronostic, notamment en cas de présence d’occlusion chronique.

Dans les recommandations américaines et européennes, jusqu’à la publication de l’étude PRAMI, seuls les patients en choc cardiogénique devaient bénéficier d’une revascularisation pluritronculaire associant les lésions non coupables. En l’absence de choc, seule la lésion coupable devait être revascularisée. En effet, peu d’études randomisées et comprenant de faibles effectifs avaient montré la faisabilité d’une revascularisation étendue, mais sans bénéfice clinique significatif [4], alors que des registres comme celui de Toma et al. montraient plutôt un effet délétère d’une telle pratique [5].

Pour répondre à la question de l’utilité d’une revascularisation étendue en phase aiguë, l’équipe de PRAMI a randomisé les patients pluritronculaires en phase aiguë entre un groupe de patients bénéficiant d’une revascularisation isolée de la lésion coupable et un autre groupe de patients revascularisés sur l’ensemble des coronaires accessibles et pathologiques [2]. Le suivi des événements cardiaques graves associant décès, infarctus du myocarde et angine[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Hôpital Européen de Paris La Roseraie, AUBERVILLIERS.