Ce dossier de Réalités Cardiologiques aborde le problème de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), que nous avons appelée il y a longtemps “insuffisance cardiaque diastolique”. La rédaction en a été confiée à des cardiologues connus à la fois pour leur sens clinique et leur expertise scientifique.

On peut juger du chemin parcouru depuis 20 ans, époque à laquelle l’affection se réduisait pour certains à une dysfonction diastolique sur cœur “rigide”, voire n’existait pas pour d’autres. Comme le rappelIe Jean-Michel Tartière, il s’agit aujourd’hui d’une entité physiopathologique reconnue comme beaucoup plus complexe, associant différents mécanismes physiopathologiques à des degrés variables selon le patient. À côté des anomalies du remplissage, en rapport avec une dysfonction diastolique (diminution de la distensibilité et/ou ralentissement de la relaxation), il existe une rigidification du système vasculaire altérant le couplage ventriculo-artériel. Il peut également s’y associer une dysfonction modérée de la fonction systolique, notamment en ce qui concerne les mouvements longitudinaux et de torsion. L’oreillette gauche joue probablement un rôle important, de même que la circulation pulmonaire, dans la mesure où l’on note souvent des hypertensions artérielles pulmonaires disproportionnées par rapport aux pressions auriculaires gauches. Certains ont voulu être unicistes et considérer cette affection comme un état pro-inflammatoire déclenché par de multiples comorbidités comme le diabète, les apnées du sommeil,  etc.

L’hétérogénéité des mécanismes physiopathologiques complique indiscutablement le diagnostic de l’affection, qui est probablement souvent posé autant par excès que par défaut. En effet, comme le signale Pierre-Vladimir Ennezat, les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie exigent, pour le diagnostic, des critères cliniques, pas toujours évidents chez des sujets très âgés aux multiples comorbidités (avec la nécessité d’éliminer des diagnostics différentiels comme l’ischémie myocardique, l’insuffisance rénale et les valvulopathies), et des critères de dysfonction diastolique (en plus d’une FEVG conservée). C’est la raison pour laquelle de nombreux patients du monde réel ne peuvent être inclus dans des essais thérapeutiques qui n’enrôlent que des patients parfaits, sans aucune comorbidité et, de ce fait, extrêmement rares.

Le dosage des peptides natriurétiques est difficile à interpréter chez ces patients âgés, souvent bronchopathes ou insuffisants rénaux, chez lesquels ils augmentent rarement de façon majeure. L’échographie cardiaque est l’examen pivot du diagnostic,[...]

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