Angor stable : quoi de neuf ?

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Un autre registre américain [1] très important a été publié l’an dernier. Il est extrait d’une banque de données majeures (18 359 patients pontés, 13 377 dilatés) en appariant les sujets (7 235 paires constituées) avec un suivi de 8 ans. Cette période correspond à une ère où seuls les stents nus étaient utilisés et l’option chirurgicale apparaît très significativement supérieure (survie globale de 78 % vs 71,2 % ; HR : 0,68 ; IC 95 % : 0,64-0,74 ; p < 0,001). Cette différence est extrêmement nette pour le sous-groupe des trois vaisseaux avec atteinte de l’IVA proximale (HR : 0,53 ; p < 0,001).

Parmi le suivi à long terme d’études plus anciennes, les résultats de ARTS II ont été publiés [2] (groupe de patients an-gineux multitronculaires traités par stent actif Cypher comparés sans randomisation au groupe chirurgical de ARTS I) ; ils ne montrent pas de différence d’événements majeurs cardiaques et cérébraux à long terme. On note cependant un taux important de thromboses de stent (3,8 % à 5 ans), principal déterminant des événements majeurs à 5 ans.

Le recul de l’étude SYNTAX atteint désormais 3 ans [3]. En général, dans l’année qui suit les procédures, l’angioplastie apparaît aussi sûre que la chirurgie, même pour les patients les plus sévères, mais les procédures de revascularisation sont plus nombreuses et l’angioplastie ne parvient pas à démontrer une non-infériorité significative dans le critère combiné primaire. De plus, les thromboses de stent tardives, bien que rares, peuvent aggraver cette différence à long terme. Rappelons que l’étude SYNTAX a utilisé les stents Taxus Express (stents actifs au paclitaxel avec une plate-forme déjà ancienne). L’étude utilise le score Syntax mis au point en 2005, qui regroupe trois tertiles de patients selon la gravité des lésions ; dans cette étude, le nombre de longueur de stents déployés n’a jamais été aussi important. Le taux de revascularisation complète n’est cependant que de 63 et 57 % pour les groupes chirurgicaux et dilatés. A un an, le critère primaire de non-infériorité n’avait pas été rempli et, globalement, la chirurgie reste supérieure à l’angioplastie (critère incluant les événements graves que sont la mortalité, les AVC, l’infarctus et la revascularisation secondaire).

A trois ans, les perdus de vue sont peu nombreux (données complètes dans 92,2 % des cas chirurgicaux et 98 % des cas “angioplastés”). Les événements graves réunis sont significativement plus importants[...]

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À propos de l’auteur

Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac.