Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST : peut-on encore diminuer la mortalité en 2011 ?

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La prise en charge du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) a bénéficié durant les 20 dernières années de nombreuses innovations qui ont permis d’améliorer de façon spectaculaire le pronostic de cette pathologie. Ainsi, par exemple, dans le registre GRACE [1], la mortalité hospitalière du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST est passée de 8,4 % à 4,6 % de 2000 à 2005.

Comment la mortalité du stemi a-t-elle régressé ?

Les facteurs ayant permis cette importante réduction de mortalité sont multiples. Parmi ceux-ci, la généralisation des stratégies de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie primaire) a joué un rôle important. Ainsi, il existe un haut niveau de recommandation (IA) pour mettre en œuvre une stratégie de reperfusion chez les patients dont les symptômes évoluent depuis moins de 12 heures [2].

Les bénéfices comparés de la thrombolyse et de l’angioplastie primaire ont fait l’objet de longs débats. Néanmoins, et malgré des études parfois discordantes, la somme des preuves scientifiques est en faveur de l’angioplastie primaire. Ainsi, la méta-analyse de Keeley a démontré en 2003 un net bénéfice sur la mortalité en faveur de l’angioplastie [3]. C’est pourquoi l’angioplastie primaire (fig. 1 et 2) est actuellement le traitement de première intention du STEMI si elle peut être réalisée dans les 2 heures suivant le premier contact médical [2].

Il est important de souligner que le délai de reperfusion reste un déterminant majeur de la mortalité dans le STEMI [4] et que thrombolyse et angioplastie primaire restent des stratégies complémentaires en fonction des données locales et de l’éloignement d’une salle de cathétérisme. Ainsi, le développement de réseaux de soins propres à chaque région peut permettre de réduire les délais de prise en charge et ainsi la mortalité.

Nous disposons actuellement de multiples thérapeutiques médicamenteuses adjuvantes à l’angioplastie primaire qui ont montré un bénéfice dans la prise en charge du STEMI. Les recommandations sur l’utilisation de ces différentes molécules sont actuellement bien codifiées (tableau I). L’analyse du registre GRACE [1] a permis de démontrer que l’adhésion aux guidelines est en amélioration constante, ce qui se traduit par un bénéfice pour le patient.

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, PARIS.