Le rôle crucial joué par l’angiotensine II, principale molécule effectrice du système rénine-angiotensine-aldosté- rone, est largement démontré dans la physiopathologie de l’HTA, via dif- férents mécanismes tels que le stress oxydatif, l’inflammation, la dysfonc- tion endothéliale ou encore le remo- delage cardiaque et vasculaire.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conver- sion (IEC) ont affirmé leur efficacité à travers plusieurs grands essais ran- domisés. En 2000, l’étude HOPE s’est intéressée à une population à risque cardiovasculaire élevé : patients âgés de plus de 55 ans, atteints d’une maladie vasculaire ou de diabète, pré- sentant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire que l’HTA et indemnes d’insuffisance cardiaque. Dans cette étude, le ramipril à la dose de 10 mg/j a permis, comparative- ment au placebo, une diminution de 22 % du critère principal composite (décès cardiovasculaire, AVC, infarc- tus du myocarde). L’étude EUROPA, en 2003, a montré que, chez des patients coronariens stables, la prise quotidienne de 8 mg de perindopril réduit la mortalité cardiovasculaire de 14 %, le risque d’infarctus de 24 % et le risque d’insuffisance cardiaque de 39 %. Dans cette étude, l’effet cardio- protecteur du perindopril était indé- pendant de la baisse de la pression artérielle.
Les sartans ne semblent pas avoir les mêmes effets protecteurs que les IEC. En effet, plusieurs essais ont été décevants. L’objectif de l’étude TRANSCEND, en 2008, a été d’évaluer l’effet du telmisartan sur la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myo- carde, l’accident vasculaire cérébral ou les hospitalisations pour insuffi- sance cardiaque, chez des patients ayant des antécédents cardiovascu- laires ou diabétiques, tous indemnes d’insuffisance cardiaque mais intolé- rants aux IEC. Au terme de l’étude, aucune différence significative n’a été observée. Dans NAVIGATOR ayant évalué, contre placebo, le valsartan en prise quotidienne chez des patients intolérants au glucose et ayant au moins un autre facteur de risque car- diovasculaire (si âge supérieur à 55 ans) ou une maladie cardiovascu- laire (si âge supérieur à 50 ans), il n’a pas été retrouvé de bénéfice car- diovasculaire en faveur du valsartan. Enfin, l’étude ROADMAP a retrouvé des résultats inattendus : l’olmésar- tan, prescrit pour prévenir la micro- albuminurie chez les diabétiques de type 2, a retardé l’apparition de cette complication et amélioré divers para- mètres alors que la mortalité d’origine cardiovasculaire augmentait.
En pratique quotidienne, le recours à une bithérapie est souvent nécessaire. L’association IEC + inhibiteurs cal- ciques est considérée comme syner- gique. Cela a été démontré dans l’étude ASCOT qui a comparé l’association perindopril/amlodipine à l’associa- tion atenolol/diurétique,[...]
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