A propos des guidelines concernant la revascularisation myocardique

Les études ayant servi à ces recommandations montrent un taux de cross-over important, une sélection pour la randomisation faible par rapport à la vraie vie, un faible recul ou un recul devenant obsolète car les techniques évoluent rapidement. Les registres très à la mode corrigent ce biais, et ne tiennent pas compte des facteurs confondants. Mais il existe plus de 4 000 situations cliniques et anatomiques différentes possibles, qui sont ici résumées en 8 cas de figures uniques (tableau I).

Ainsi, dans la première partie de ce document qui concerne l’angor stable, on peut s’étonner que dans les 8 situations angiographiques envisagées (mais la classification classique en atteinte mono-, bi- ou tritronculaire a-t-elle encore un sens ?), 7 relèvent préférentiellement de la chirurgie (avec des recommandations de type IA) et une seule de l’angioplastie (atteinte mono- ou bitronculaire sans atteinte de l’IVA). Or actuellement en France, on dilate 4 à 5 fois plus que l’on ne ponte… il est donc fort probable que la plupart des angioplasties réalisées soient donc “hors recommandations” ! Dans la maladie coronaire stable, le pronostic est amélioré par une revascularisation uniquement dans les formes les plus sévères, multitronculaires et affectant les segments proximaux de la coronaire gauche.

Cela souligne le hiatus très fréquemment constaté dans la plupart des domaines de la cardiologie entre les recommandations officielles et les pratiques de la vraie vie ; ce fossé est ici très net, favorisé certes par la signature conjointe de la Société Européenne de Chirurgie Cardiaque, bien qu’objectivement, même dans les études les plus récentes tenant compte des progrès réalisés dans le matériel et l’environnement pharmacologique de l’angioplastie, les bénéfices de la chirurgie restent largement supérieurs dans la plupart des situations angiographiques. L’écriture très chirurgicale de ces recommandations transpire cependant dans quelques phrases : ainsi “Il faut mettre en balance la protection moins invasive mais offrant une solution à court terme par l’angioplastie contre l’approche plus agressive chirurgicale mais donnant une protection plus durable !” Ou encore “Un pontage offre une protection, à la différence d’un stent,[...]

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